Rh Uyuşmazlığı

İnsanların alyuvarlarının üzerinde değişik yapılarda birçok “yüzey antijeni” adını verdiğimiz moleküller bulunur.  Bu yüzey antijenlerine değişik isimler verilir. En çok bilinenler A, B ve Rh antijenleridir. Kişilerin kan grupları alyuvarlardaki bu antijen yapılarının hangilerinin bulunduğuna göre belirlenir.

Kan grubu Rh negatif olan kişilerin vücuduna eğer Rh pozitif yapıdaki alyuvarlar girerse bağışıklık sistemi bu hücreyi tanımadığı için düşman kabul eder ve yok etmek için “antikor” dediğimiz molekülleri oluşturur.  Bu antikorlara “Anti- Rh” ya da “Anti-D” antikorları adı verilir.

Rh uyuşmazlığında hamilelik sürecinde neler oluyor?

1. Kan grubu Rh negatif olan bir hamile kadının eğer Rh pozitif bir bebeği varsa,
2. Bebeğin Rh pozitif alyuvarları annenin kanına geçerler. Bu geçiş büyük olasılıkla doğum anında olur ve bebek sorunsuz bir şekilde doğar.  Ancak geride alyuvarlarını bırakmıştır.
3. Annenin bağışıklık sistemi bebeğin alyuvarlarını yabancı kabul edip parçalamak için bir silah üretir, yani “Anti-Rh”, diğer adıyla “Anti-D”  dediğimiz antikorlar anne kanına geçmiş olan bebek eritrositlerini yok ederler.
4. Ancak bu antikorlar ömür boyu annede kalacaktır.  Eğer anne ikinci kez Rh pozitif bir bebeğe hamile kalırsa bu antikorlar bebeğe geçerek onun Rh pozitif alyuvarlarına saldırıp parçalamaya başlarlar.  Yani Rh uyuşmazlığında ikinci bebeğin etkilenme ihtimali çok daha yüksektir.
5. Alyuvarların parçalanması ile anne karnındaki bebekte (fetus) derin bir anemi (kansızlık) gelişmeye başlar. Bebek bu anemiden etkilenip kalp yetmezliğine girmeye başlar.  Ayrıca bebeğin karaciğeri ve dalağı da parçalanan alyuvarların yenilerini üretmek üzere kan üretimine başlar ve büyürler. Karaciğer bu kan üretimi işiyle o kadar çok uğraşmaya başlar ki kendi asıl görevlerini yapmamaya ve albümin dediğimiz ana serum proteinini üretememeye başlar.
6. Anne karnındaki bebekte derin anemi nedeniyle hem kalp yetmezliği ve hem de albümin düzeyinin düşmesi sonucunda “hidrops fetalis” dediğimiz ağır tablo gelişir ve bebek anne karnındayken ölebilir.
7. Eğer bebek anne karnında ölmeden doğabilirse bu kez yenidoğan bebekte alyuvarların parçalanması ile açığa çıkan “bilirübin” adındaki sarı renkli pigment “yenidoğan sarılığı”na yol açar.  Rh uyuşmazlığı olan bebeklerde bilirübin düzeyleri toksik değerlere ulaşabilir ve kalıcı beyin hasarları ortaya çıkabilir.  Sarılık dışında bu bebekleri bekleyen diğer bir sorun da tıpkı anne karnındaki gibi derin anemi olabilir.

Hem Rh hem de ABO uyuşmazlığı bir arada olursa durum nasıl olur? Daha iyi mi? Daha kötü mü?

1. Anne kan grubu O Rh negatif iken bebek A Rh pozitif ya da B Rh pozitif ise hem Rh uyuşmazlığı hem de ABO uyuşmazlığı aynı anda var demektir.
2. Bu durumda bebekten anneye geçen A ya da B grubu alyuvarlar her O grubu insanda doğal olarak bulunan Anti-A ya da Anti-B antikorları tarafından hızla yok edilirler. Annenin bağışıklık sistemi gelen alyuvarların Rh pozitif olduğunu anlayamaz ve Anti-Rh antikor üretmez.
3. Bu durumda ağır tablo olan Rh uyuşmazlığı ortaya çıkmaz ve ABO uyuşmazlığına bağlı hafif anemi ya da sarılık tablosu görülür.

Rh uyuşmazlığında yapılan laboratuvar testleri:

1. Coombs testi: Doktorunuzdan adını sıklıkla duyacağınız bir testtir. Bu test annenin bebeğin alyuvarlarına karşı antikor üretip üretmediğini bize gösterir. İki tipi vardır:
2. İndirekt Coombs testi: Annede yapılır. Anne eğer bebeğine karşı antikor üretmiş ise bu antikorlar annenin kanında serbestçe dolaşır ama annenin kendi alyuvarlarına yapışmazlar. Bu nedenle anneden kan alınıp serumu ayrılır, daha sonra bu serum bebekle aynı kan grubuna sahip alyuvarlarla karıştırılır. Antikorlar hemen bu alyuvarlara yapışırlar. Üzeri antikorla kaplı alyuvarlar karışımı üzerine Coombs serumu dediğimiz özel hazırlanmış bir serum eklendiğinde bu alyuvarlar çökelti oluştururlar.  Bu çökeltiyi gören laborant da sonucu “indirekt Coombs pozitif” olarak rapor eder.  Normal durumda annede indirekt Coombs testi negatif olmalıdır.
3. Direkt Coombs testi: Bebekte yapılır. Eğer yenidoğan bebeğin kanında annesinden geçmiş olan antikorlar varsa bu antikorlar bebeğin alyuvarlarını hedef alıp onlara yapışırlar. Bebekten tam kan alınıp üzerine Coombs serumu damlatılır. Alyuvarlar bu durumda çökelti oluştururlar ve laborant sonucu “direkt Coombs pozitif” olarak rapor eder. Normal durumda bebekte direkt Coombs testi sonucu negatif olmalıdır.

1. Bilirübin: Alyuvarların parçalanması ile açığa çıkan pigmente bilirübin denir. Bilirübinin ilk ortaya çıkan şekli dokulara yapışan ve özellikle de beyin dokusuna özel bir ilgisi olan İndirekt bilirübindir. Bebeğin topuğundan alınan bir damla kan ile bilirübin düzeyi kolayca ölçülebilir. Belirli düzeyin üzerindeki indirekt bilirübin başta işitme siniri olmak üzere bebeğin beynine zarar verebilir.  Bebeğin karaciğeri bu indirekt bilirübini alır, toksik olmayan “direkt bilirübin” haline dönüştürür ve safra ile bağırsağa atar. Direkt bilirübin yeşil renktedir, safranın yeşil rengini verir. Bebek kakasını yapınca bilirübini vücuttan atmış olur.

1. Hematokrit:  Kandaki alyuvarların hacminin kan miktarına oranıdır. Bebeğin topuğundan alınan bir damla kan ile kolayca bakılır. Sonuç % olarak verilir. Sağlıklı bir erişkinde hematokrit değeri %40-45 arasında, yenidoğanda ise %45-55 arasındadır.  Eğer kan uyuşmazlığı varsa anneden geçen antikorlar bebeğin alyuvarlarını parçaladığı için hematokrit değeri düşer.  Bebeklerde her total bilirübin testi aynı anda bir hematokrit ölçümü ile birlikte yapılır.

Rh uyuşmazlığı durumlarında anne ve bebeklerin tıbbi izlemleri

Kan grubu Rh (-) negatif olan hamile bir kadının eşi Rh(+) ise kadın doğum doktorları genellikle ilk muayenede “indirekt coombs” testi isterler. Böylece annenin daha önceden Rh(+) alyuvarlara karşı antikor üretip üretmediği anlaşılır. Normal olarak bu testin negatif sonuçlanması beklenir. Eğer fetusun kan grubu Rh(+) ise gebelik sürecinde bebekten anneye Rh(+) alyuvar geçmesi annenin “anti-Rh” antikor üretmesine yol açacaktır. Ağır kan uyuşmazlıklarının sorumlusu bu antikorlardır.

Anneye bebekten Rh(+) alyuvar geçişi en çok gebelik sırasında yapılan girişimsel işlemler (amniyosentez veya kürtaj gibi), gebelik düşükle sonlandığında ya da düşük tehdidi olduğunda ve doğum sırasında olur. Tüm bu durumlarda kadın doğum doktoru bebekten anneye geçen Rh(+) alyuvarları derhal ortadan kaldırmak için anneye “Anti-D hiperimmunglobulin” enjeksiyonu yapar.  Bu ilaç halk arasında genellikle kan uyuşmazlığına karşı aşı olarak bilinir. Anne kanına geçen bebek alyuvarları bu şekilde derhal ortadan kaldırılırsa anne de bunlara karşı antikor üretmez ve kan uyuşmazlığı tablosu oluşmaz. Aslında bu ilaç annenin kendi üreteceği antikorun hazır üretilmiş halidir. Bu antikor dışarıdan verilince birkaç hafta içinde vücutta kaybolur. Ama anne aynı antikoru kendisi üretirse ömür boyu kalıcı olur ve bundan sonra doğan tüm Rh(+) bebekler kan uyuşmazlığından etkilenirler.

Eğer gebede yapılan indirekt coombs testi pozitif çıkarsa bebek risk altında demektir. Anneden geçen antikorlar bebeğin alyuvarlarını parçalayıp yukarıda anlatılan “hidrops” dediğimiz tabloya yol açacaktır. Bu durumdan kadın doğum doktoru sık aralıklarla ultrasonografik incelemeler yaparak anne karnındaki bebekte ödem olup olmadığına bakarlar.

Rh uyuşmazlığında tedavi

Eğer ödem ortaya çıkmaya başlarsa bu durumu düzeltmenin yolu bebeği anemiden yani kansızlıktan kurtarmaktır. Bunun için kordosentez denen işlem yapılır. Ultrason görüntüsü eşliğinde uzunca bir iğne ile anne karnına girilerek bebeğin göbek kordonundaki damarlara ulaşılır.  Buradan kan alınarak yapılan testte eğer hematokrit değeri %30’un altındaysa ağır anemi var demektir ve bebek kısa süre içinde hidrops tablosuna girip kaybedilecektir. Aynı iğneden bu kez bebeğe  0 Rh(-) kan grubunda konsantre edilmiş alyuvar süspansiyonu verilir. Böylece bebek anemiden kurtulur ve hidrops tablosu gelişmez. Tüm bu işlemler bazen gebelik boyunca birkaç kez yapılmak zorunda kalınabilir.

Kadın doğum uzmanları tarafından izlenen böyle bir gebe doğum yaptığında çocuk doktorları başrole geçerler.  Bebek doğar doğmaz hemen kan grubu, hematokrit  ve direkt coombs testleri istenir. Böylece bebeğin kan uyuşmazlığından ne kadar etkilendiği anlaşılabilir. Doğumdan sonraki saatler içinde de bilirübin ve hematokrit değerleri belli aralıklarla izlenir. Özellikle anne karnındayken kan verilmiş ya da hidrops tablosuna girmiş ama ölmeden doğmayı başarabilmiş bebeklerde hemen kan değişimi yapmak gerekebilir.  Bu işlem sayesinde bebeğin hayatı kurtulabilir.  İzlemler sırasında bebeğin serum bilirübin düzeyi çok yükselirse bu durumda ışık tedavisi yani fototerapiye başlanır. Aşırı yüksek bilirübin değerleri varsa da yine kan değişimi yapılır.

Eğer bebekte direkt coombs testi pozitif gelirse anneden geçen antikorlar alyuvarlara yapışmış demektir. Bu durumda çocuk doktorları bebeğe “intravenöz immunglobulin” yani IVIG denen ilacı verirler. Bu ilaç anneden bebeğe geçen antikorları bloke ederek bebeğin alyuvarlarını korur ve hem sarılığın hem de aneminin ağırlaşmasını engeller.

Günümüzde modern teknolojinin en çok hayat kurtardığı alanlardan birisi de kan uyuşmazlıklarıdır. Hem artan bilgi ve deneyimler, hem de hızlı ve güvenilir laboratuvarlar ve ileri teknoloji görüntüleme sistemleri ve tedavi cihazları ile hızlı ve doğru karar veren yetenekli hekimler sayesinde kan uyuşmazlıklarından zarar gören bebek sayısı hızla azalmaktadır.