Tüm hamileliklerin % 7- 10 ‘u erken doğum ile sonuçlanır. Günümüzde obstetrik bakımdaki gelişmeler sonucu riskli hamilelikler erken saptanarak, uygun tedavi ile anne ve bebeğin sağlığı korunmaya çalışılmaktadır. Buna rağmen bazı durumlarda prematüre doğum kaçınılmaz olmaktadır. Neonatolojideki ( yenidoğan bilim dalı) ilerlemeler ile çok düşük doğum ağırlıklı ( VLBW ) bebeklerin sağ kalımları giderek artmaktadır. Ülkemizde de doğum ağırlığı 750- 1000 gram olan bebeklerde sağ kalım % 50- 80 oranında mümkün olmaya başlamıştır.
İçindekiler
Prematüre bebekler için yoğun bakım
Prematüre bebekler organ gelişimlerini tam tamamlayamadan doğduklarından uzun süre yoğun bakımda ve küvöz içinde izlenmeleri, bazı hastaların ise solunum cihazına bağlanmaları gerekir. Erken doğum tehdidi olan bir gebenin doğumunu , yenidoğan yoğun bakımı olan bir merkezde yapması bebeğinin sağlığı için çok önemlidir. Eğer doğum böyle bir merkeze ulaşılamadan gerçekleşirse, prematüre bebeğin tecrübeli bir transport ekibiyle uygun koşullarda, yoğun bakıma sevki hem hayatta kalabilmesi hem de ileride nörolojik özür gelişmemesi ( beyne giden oksijen düzeyinin yeterli seviyede tutulması gerekir ) açısından çok önemlidir.
Prematüre bebeklerin uzun süre yoğun bakımda kalmaları gerekebilir. Bebek ne kadar erken doğduysa ve doğum ağırlığı ne kadar küçükse bu süre o kadar uzun olur. Anne baba ile bebeğin uzun süre ayrı kalmaları, yoğun tıbbi problemler,bebeği kaybetme korkusu ve bebekte kalıcı problemler oluşma riski nedeniyle bu dönem psikolojik açıdan çok yıpratıcı olabilir. Ayrıca ülkemizde veya dünyadaki diğer merkezlerde yoğun bakım hizmetleri çok pahalıdır.
Tablo 1 de üniversite hastanemizde yapılan bir araştırmada prematüre bebeklerin doğum ağırlıklarına göre ortalama hastanede yatış süreleri ve hastane masrafları görülmektedir. Bu çalışmada bir prematüre bebeğin bir günlük hastane ve ilaç masrafının ortalama 250 dolar olduğu saptanmıştır. Amerika’da yapılan çalışmalarda ise hastane masraflarının ülkemizden 10 kat daha fazla olduğu ve günlük harcamaların ortalama 2000 dolar olduğu bildirilmiştir. Bu rakamlar çok yüksek gibi görünse de, kazanılan yaşam yılı başına maliyet oranı hesaplandığında, bu bebeklerin tedavilerine harcanan bütçenin 40 yaşında bir hipertansiyon hastasının harcamalarından daha düşük olduğu bildirilmiştir. Aynı şekilde prematüre bebeklerin sağlık harcamaları, sigara içilmesine bağlı harcamaların 1/ 3 ü kadardır.
Tablo 1: Prematüre bebeklerin ort. hastanede yatış süreleri ve hastane masrafları
Doğum ağırlığı (gram) Yatış süresi ( gün) Hastane masrafları (dolar)
< 1000 60 11500
1001-1500 26 4700
1501-2000 12 3250
Prematüre bebeğin taburculuk sonrası izlemi
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde tedavi gören çok düşük doğum ağırlıklı ( VLBW ) bebeklerin uzun dönem izlemlerinde bazı sorunlar yaşanabilir. Bu sorunlar şunlardır:
• Kronik akciğer hastalığı
• Fiziksel gelişme geriliği
• İşitme problemleri
• Görme problemleri
• Nörolojik gelişme geriliği
• Okul problemleri
Kronik akciğer hastalığı (BPD ) nedir? Neler yapılabilir?
Prematüre bebeklerin çoğu ilk günlerde solunum cihazı ( ventilatör ) yardımıyla nefes alıp verirler, uzun süre oksijen tedavisi almaları gerekebilir. Bu tedaviler sırasında gelişimini tamamlamamış olan prematüre akciğer dokusunda ve hava yollarında zedelenme ve enflamasyon gelişebilir. Bir prematüre bebek 28 günlük olduğunda oksijen tedavine ihtiyaç duyuyorsa “ kronik akciğer hastalığı “ tanısı konur. ABD de VLBW bebekler arasında BPD sıklığı % 23 tür. Bu sıklık gebelik yaşı ve doğum ağırlığı küçüldükçe artar.
BPD si olan bebeklerin taburcu olduktan sonra tekrar hastaneye yatış oranları yüksektir. Bu bebeklerin evde sigara dumanına maruz kalmamaları ve enfeksiyonlardan korunmaları çok önemlidir. Bu hastalara Kasım – Nisan ayları arasında ayda 1 kez RSV enfeksiyonunu önleyen palivizumab (Synagis) adlı ilacın yapılması RSV e bağlı tekrar hastaneye yatışlarını azaltmaktadır. Ayrıca bebek 6 aydan büyükse grip aşısının yapılması önerilmektedir.
Akciğer dokusunun kendini yenilemesiyle, kronik akciğer hastalığı süt çocukluğu döneminde geriler, hastaların çoğunda akciğer fonksiyonlarında düzelme görülür.
Beslenme ve büyüme problemleri nelerdir? Neler yapılmalıdır?
Prematürelerde mide ve bağırsakların olgunlaşmasını tam tamamlamamış olması nedeniyle emme ve yutma sorunları,besin emilim düşüklüğü, sindirimin yavaş ve bağırsak hareketlerinin düzensiz olması sık görülen problemlerdir. Bunun yanısıra bu bebeklerde yoğun medikal problemlerin varlığı ağızdan beslenmeyi geciktirir. Bunun sonucu olarak doğumdan sonra beslenme ve kilo alma yavaş olur. Bebeklerin açıklarını kapatmak ve akranlarını yakalamak için normalden daha yüksek kalori ve protein almaya ihtiyaçları vardır.Uygun ev ortamı sağlanıp , annenin beslenme eğitimi alması ve yakın doktor kontrolüyle bu mümkün olabilir. Bebeklerin çoğu 2 yaşındayken yaşıtlarını yakalarken % 20 si 8 yaşına geldiğinde yaşıtlarından kısa boyludur. Tablo 2 de prematürede fiziksel gelişme geriliği oranları verilmiştir.
Tablo 2
Preterm doğumda IUGR % 30
Taburculukta düşük tartı % 65
1,5 yaşında düşük tartı % 30
8 yaşında kısa boy % 20
• IUGR= Doğum ağırlığının hamilelik haftasına göre düşük oluşu ( intrauterin büyüme geriliği)
İşitme sorunları nelerdir? Ne yapılabilir?
Yenidoğan yoğun bakımdantaburcu olan bebeklerin % 2-3’ nde işitme kaybı olabilir. Bunun nedenleri arasında beynin doğum sırasında oksijensiz kalması, yüksek sarılık düzeyi, enfeksiyonlar, kullanılan ilaçların yan etkileri ve uzun süre ventilatör tedavisine bağlı östaki borusunda fonksiyon bozukluğu sayılabilir. İşitme kaybı hafif olsa bile konuşmada gecikmeye ve öğrenme problemlerine neden olabilir. Prematüre bebeklere işitme taraması yapılması işitme kaybı tanısı konulan olgulara erken tedavi başlanması çok önemlidir.
Görme sorunları nelerdir? Ne yapılabilir?
Prematüre bebeklerin gözlerinin,retina tabakasının kan damarları tam gelişmemiştir. Yüksek konsantrasyonda ve uzun süre oksijen tedavisi alan veya kritik hastalığı olan bebeklerde bu süreç uygun şekilde tamamlanamaz. Prematüre retinopatisi denilen bu hastalık,tedavi edilmezse körlüğe yol açabilir. Prematüre bebekler 4 haftalık olduklarında bir göz doktoru tarafından muayene edilmelidirler, bu muayeneler göz damarları gelişimini tamamlayana kadar tekrarlanmalıdır. Retinopati saptanan bebekler lazer ile tedavi olurlarsa görme kaybı riski azalır.Bu bebekler büyüdüklerinde kırma kusurları,şaşılık ve göz tembelliği görülebilir. Bu nedenle bu bebekler senede bir göz muayenesi olmalıdırlar.
Nörolojik gelişme geriliği olur mu? Ne yapılmalıdır?
Prematüre bebeklerde serebral palsi ( kalıcı ve ilerleyici olmayan hareket bozukluğu) zihinsel gerilik, epilepsi veya öğrenme problemleri görülebilir. Doğum ağırlığı ve hamilelik haftası azaldıkça sorun görülme riski artar. Örneğin doğum ağırlığı 1000-1500 g olan bebeklerde bu risk % 15 iken, doğum ağırlığı < 1000 g ise risk % 25 tir. Spastik serebral palsi prematürelerde en sık rastlanan hareket bozukluğu tipidir. Hamilelikte gelişen enfeksiyonlar, ikiz kardeşin ölümü veya bebeğin oksijensiz kalması bebekte beyin hasarı yaratarak ileride spastik serebral palsi gelişimine yol açabilir.
Bebeğin ilk aylarda belirgin bulgusu olmamasına rağmen 1 yaşına doğru gelişiminin geri olduğu, duruş ve hareketlerinin anormal olduğu fark edilir. Bu bebeklerde ilk aylarda fizik tedaviye başlanması gerekir. Zihinsel fonksiyonlar hareket bozukluğunun derecesine göre farklılık gösterebilir. Spastik dipleji ( bacak hareketlerinde spastisite ) veya hemiplejide ( tek taraflı sağ veya sol, spastisite) zihinsel fonksiyonlar genellikle normal veya normale yakındır, ancak VLBW bebeklerin % 5 ‘nde zihinsel gerilik görülebilir. Çocuğun işitme ve görme problemi varsa zihinsel gelişimi olumsuz etkilenebilir. Bu nedenle bu açılardan mutlaka incelenmesi gerekir. Yapılan araştırmalarda bebeğin annesinin eğitim durumunun ve sosyoekonomik çevresinin de zihinsel gelişimini etkilediği saptanmıştır.
Prematüreler okulda problem yaşarlar mı ? Öğrenme ve davranış problemlerine nasıl yardım edilebilir?
Günümüzde çocuklardan akademik beklentiler arttıkça ,okulda sorun yaşayan çocuk yüzdesi de artmıştır. Çocukların % 5- 15’ nde okul başarısının düşük olduğu veya davranış ve uyum problemlerinin yaşandığı bilinmektedir. Nörolojik olarak ve IQ testleri normal olan VLBW bebeklerin okul çağında problem yaşama olasılıkları, doğum ağırlığı normal olan çocuklardan yüksektir. Bu çocuklarda hafıza, konsantrasyon ve koordinasyon problemi olabileceğinden eğitim desteği almaları gerekebilir.
Prematürelerin daha endişeli, daha az kendine güvenli ve duygusal olarak daha az uyumlu olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Dikkat yetersizliği ve hiperaktivite bozukluğu özellikle prematüre erkek bebeklerde daha sık görülür. Prematüre doğan çocuklarını daha kolay incinebilir olarak algılayan anne babaların , çocukların sosyal etkileşimini kısıtlayıcı tutumları da sosyal gelişimi sınırlandırabilecek bir diğer etmen olarak bildirilmiştir. Prematüre çocuk anne babalarına yoğun bakımda yatış süresi boyunca ve taburculuk sonrası psikososyal destek verilmesi , bebeğin gelişimini ve ileriki dönemlerdeki ruh sağlığını olumlu etkiler.
ABD ‘de yapılan bir çalışmada aileler “ bebek ruh sağlığı ve gelişimi” adı verilen bir programa alınmış ve annelere çocuk gelişimi, çocuğa yaklaşım stratejileri öğretilmiş ve çocuklarla eğitsel açıdan çalışılmıştır. Bu programa katılan çocuklar 3 yaşına geldiklerinde ortalama IQ larının programa katılmayanlardan daha yüksek ve davranış sorunlarının daha az olduğu bulunmuştur.
İnsan sağlığına biyolojik, ruhsal ve sosyal pek çok etmen etki eder. Bu nedenle doğumdan itibaren gelişimi risk altında olan ve incinebilirliği yüksek olan prematüre bebeklere ve ailelerine tıbbi hizmet vermek kadar, kısa ve uzun dönemde ruhsal sağlığı koruma amaçlı hizmet vermek de kaçınılmaz bir gereksinimdir.
 ilerlemeler ile çok düşük doğum ağırlıklı){kind=link}