Son 15 yıl içinde astım patogenezinin önemli ölçüde aydınlatılması ile inhale steroidler, lökotrien antanistleri gibi astım tedavisinde yeni gelişmeler ortaya çıkmıştır. Hastalığın erken tanısı, çevre kontrolü ve hastalığın uzun sürede kontrol altında tutulmasının önemi anlaşılmıştır. İnhale steroid tedavisi artmakta olan astım morbidite ve mortalitesini azaltmakta rol oynamıştır. Genetik ve immünoloji bilimlerindeki ilerlemelerle birlikte hastalığın “ortadan kaldırılması” düşüncesinin gelişmiştir. Hastalığın erken tanımlanması, erken tedaviye başlama, en etkin ve güvenli tedavi ve uzun süreli kontrol yönteminin belirlenmesi hedeflenmektedir.
Çocuk astımında farmakoterapinin tarihsel gelişimi
Yaklaşık 20 yıl öncesine kadar astım tekrarlayan solunum sıkıntısı atakları olarak bilinirdi. Atakların çoğunlukla solunum yolu enfeksiyonları, allerjenlerle karşılaşma veya egzersiz ile uyarıldığı, balgam incelemesinde mukus tıkaçları ve eozinofil hücrelerinin bulunduğu, bu atakların mast hücrelerinden salınan histamin gibi bronş kasıcı mediatörlerin neden olduğu bronş düz kas spazmına bağlı olduğu bilinirdi. Bu nedenle 50 yıl öncesine dek tedavi bronkospazmı çözmeye yönelikti. Ciddi atak tedavisinde hızlı etkisinden dolayı epinefrin ve sistemik steroidler kullanılmıştır. 1970’li yıllarda idame tedavisinde teofilin kullanılmaya başlanmış, alerjinin astım atağı nasıl tetiklediği daha iyi tanımlanmıştır.
Tek bir allerjen ile karşılaşan duyarlı bir kişide birkaç dakika içinde akciğer fonksiyonlarında hızlı bir bozulma, bazı hastalarda birkaç saat sonra daha bazla bozulmaya bağlı geç faz pulmoner reaksiyon fark edilmiş, hava yolu hiperreaktivitesinin bazı kişilerde günler, haftalar, hatta aylar boyunca devam ettiği gözlenmiştir. 1980’li yıllarda inhale kromolinin duyarlı kişilerde allerjenin neden olduğu erken ve geç faz pulmoner reaksiyonu engellediği saptanmıştır. Bu gözlem astımda koruyucu anti-inflamatuar tedavi kavaramını gündeme getirmiştir. Kromolin hafif persistan astım semptomları azaltmakta etkin olmakla birlikte orta dereceli ve ağır astımda çok etkili olmamıştır.
1980 ortalarında inhale steroidlerin hava yolu inflamasyonunu azalttığı gösterilmiş ve 1990’lı yıllarda nebulize formlarının kullanılmasıyla birlikte 1 yaşın üzerinde kullanımı yaygılaşmıştır. 1990’lı yılların ortalarında yeni ilaçlar geliştirilmiştir. Kısa etkili beta-2 anistlerin tedavideki yararı fark edildikten sonra salmeterol ve formeterol gibi 12 saate kadar etkisi süren uzun etkili beta-2 adrenerjik anistler (UEBA) elde edilmiş, kısa etkili olanların yan etkilerinin de azaltılması amacıyla albuterolün stereoizomeri olan levobuterol geliştirilmiştir. Bu dönemde ayrıca 5-lipooksijenaz inhibitörü olan zileuton ve lökotrien D4 antanistleri olan zafirlukast ve montelukast gibi lökotrien modifiye edici ilaçlar geliştirilmiştir. Bu ilaçlar 2 yaş üzeri çocuklarda astımın koruyucu tedavisinde ilk basamakta kullanılmaya başlanmıştır. Son yıllarda flutikazon + salmeterol gibi UEBA+ inhale steroid kombine preparatlar kullanım kolaylığı, aditif etki ve akut alevlenmelerin daha etkin biçimde önlenmesi gibi avantajları nedeniyle kullanılmaktadır.
Çocukluk çağı astımında güncel tedavi
Günümüzde çocukluk çağı astımı tedavisinin hedefleri semptomları ortadan kaldırmak, atakları önlemek, fiziksel kapasitesi korumak, inhale beta anistlerin kullanımını azaltmak ve ilaç yan etkilerinden korunmaktır. Bu tedavinin temel elementleri çevre kontrolü, tedavide kooperasyon, objektif takip ve farmakoterapi olarak belirlenmiştir. Astım, belirtileri, gece atakları ve akciğer fonksiyonlarına göre intermittan, hafif persistan, orta dereceli persistan ve ağır persistan olarak sınıflandırılmaktadır. Her bir klinik form için önerilen farmakoterapi beş yaşından büyük çocuklar için şu şekildedir:
İntermittan astım bronkospazm atakları şeklindedir. Tedavide beta-adrenerjik anistler (Ör: Ventolin ) gerektikçe kullanılır. Semptomlar egzersiz öncesi beta-adrenerjik ansit kullanımı veya allerjen ile karşılaşma öncesi kromolin ya da nedokromil kullanımı ile önlenebilir. Hafif persistan astım, haftada iki günden daha sık fakat günde birden daha az sayıda nöbet ile akciğer fonksiyon testlerinde hafif düşüş (günlük PEF değişikliği %20-30 arası) ile birliktedir.
İlk basamak tedavide düşük doz inhale steroid, inhale kromolin veya nedokromil, ya da lökotrien reseptör antanistleri kullanılabilir. İnhale steroid dozu düşük, orta ve yüksek olarak sınıflandırılmıştır. Araya giren semptomlar için gereğinde inhale beta-anistler kullanılır. Orta dereceli persistan astımda her gün semptom vardır, solunum fonksiyon testinde FEV1%60-80 arasında, gün içi PEF değişkenliği %30’dan fazladır. Tedavide Orta derecede etkili inhale steroid, veya düşük doz inhale steroid ile birlikte gece semptomlarının önlenmesi için UEBA’ler önerilmektedir. Lökotrien modifiye eden ilaçlar inhale steroidlere aditif etki göstermekle birlikte bu etkileri UEBA-inhale steroid kombinasyonuna göre daha düşüktür. Ağır persistan astım sürekli semptomlar, fiziksel aktivitede kısıtlanma, sık gündüz ve gece atakları, düşük akciğer fonksiyonları (FEV1 veya PEF)
